Aanmelden Vrienden van Mienus

    Gegevens van aanvrager

    Voor- en achternaam: Woonplaats:
    Straat: Huisnummer:
    E-mailadres: Postcode:
    Telefoonnummer: Mobiel nummer:
    Rekeninghouder: Rekeningnummer IBAN:

    Ruimte voor vragen, bijzonderheden of opmerkingen: